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La « santé durable » en débat en 2012 ?

5 août 2011 par Anton CAMP

Formalisé par le think tank belge « Pour la solidarité », le concept pourrait s’imposer dans les programmes des candidats à la présidentielle française.

La notion de « santé durable » a émergé lors du Sommet sur le développement durable de Johannesburg, en 2002, au cours duquel l’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’est emparée de la thématique « Santé et développement durable ». Ce concept protéiforme connaît un succès grandissant depuis quelques années.

Les différentes dimensions du concept

La première, la plus évidente, est celle qui insiste sur la pérennité financière du système de santé. Si la hausse tendancielle de la part du PIB consacrée aux dépenses de santé est en partie un choix que fait la société, ce phénomène résulte également du coût croissant des technologies médicales, qui améliorent l’efficacité des traitements, mais qui contribuent à une augmentation exponentielle des dépenses. Contrairement à une idée répandue, le vieillissement de la population n’explique qu’une faible part de l’augmentation des dépenses de santé dans les pays occidentaux (voir sur ce point les travaux du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie). C’est d’ailleurs ce constat qui permet de faire le lien avec une autre dimension du concept de « santé durable » : l’importance à accorder à l’action sur les déterminants de santé.

En effet, les initiatives visant à améliorer la santé publique (par exemple, par la réduction du tabagisme et de la sédentarité) pourraient bien contribuer davantage à améliorer la santé des populations que ne le fait la prestation de soins à ceux qui tombent malade.
En cherchant, non plus à guérir, mais à préserver la santé, on se situe au cœur d’une logique de développement durable. Cependant, quand la prévention des maladies requiert des dépenses, il y a une tendance au sous-investissement. D’autant plus que ces dépenses ne donnent généralement des résultats qu’à long terme. C’est la raison pour laquelle les appels à « investir » dans la prévention sont souvent peu suivis d’effets, en dehors des campagnes de communication, pilotées par exemple, en France, par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, ou d’initiatives isolées de certains médecins. Il s’agit pourtant d’un axe essentiel d’une politique de « gestion du risque », largement mise en avant par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.

L’espérance de vie en bonne santé est un autre objectif assigné à une politique de « santé durable ». Celle-ci doit donc comprendre des actions de gestion du risque (telles que le dépistage précoce des pathologies affectant prioritairement les personnes de plus de 50 ans), qui augmentent l’espérance de vie en bonne santé et minorent les remboursements associés au traitement des maladies chroniques. L’intégration verticale de l’assurance et de la production de soins par la mise en place de réseaux de santé est une autre dimension de la gestion du risque. En mettant en œuvre une prise en charge plus globale du patient, tenant compte de son environnement social et nécessitant, au-delà du soin, des interventions de prévention, voire de réhabilitation, ne relevant pas des seuls professionnels de santé, ces démarches s’inscrivent dans une perspective de « santé durable ».

Toutefois, dans notre société, le risque est en grande partie le produit des activités humaines, y compris parfois dans le champ de la santé. Il en va ainsi de la mise sur le marché de médicaments innovants ; si celle-ci doit permettre de mieux prendre en charge des patients, elle s’accompagne parfois d’effets indésirables qui peuvent n’être appréciés que postérieurement à la mise sur le marché. En outre, dans le cadre d’une procédure de mise à disposition précoce, un médicament peut être disponible pour les malades sans autorisation de mise sur le marché, lorsqu’il ne peut être remplacé par un autre traitement et qu’il existe des preuves suffisantes d’efficacité et de sécurité pour permettre son utilisation dans des conditions définies.
La science peut-elle suffire, dans ces cas, à légitimer une décision ? Dès lors, la réponse est aussi politique : quel risque sommes-nous prêts à supporter ? L’enjeu transversal de la gouvernance prend ici tout son sens. Si la science ne peut seule décider, c’est donc qu’il faut associer les usagers, dans le cadre d’une gouvernance renouvelée.

La formule « agir local, penser global », employée par René Dubos lors de la première Conférence de l’ONU sur l’Environnement de 1972, est souvent invoquée dans les problématiques de développement durable. D’une part, elle souligne la nécessité de prendre en compte l’ensemble des dimensions d’une problématique donnée : on ne peut pas réfléchir à l’organisation de la médecine de ville indépendamment de l’évolution des modes de vie, des nouvelles aspirations du corps médical, des nouveaux risques environnementaux… D’autre part, elle invite à prendre les décisions au plus près des réalités du terrain. 

Le concept de « santé durable », comme celui de développement durable, implique une rupture avec le modèle traditionnel d’action publique, qui repose sur la distance avec l’administré et la dissociation technique des problèmes. Ce modèle empêche les pouvoirs publics d’avoir une prise sur la réalité territoriale. Il convient donc d’avoir une approche globale, c’est-à-dire de prendre en compte les interactions existantes entre des domaines qu’une approche sectorielle a séparées. Le développement durable porte donc un modèle alternatif d’action publique où les problèmes à traiter trouvent leur réponse sur le territoire, et dans lequel le rapport du citoyen à l’Etat est bouleversé (l’usager remplace l’administré).

D’une certaine manière, la création des agences régionales de santé (ARS) semble, sur le papier, en adéquation avec ce concept. En effet, l’ARS doit permettre de mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire (« agir local ») et de couvrir l’ensemble du champ de la santé, en surmontant les cloisonnements sectoriels (« penser global »).

En outre, la représentation des usagers dans les Conseils de surveillance, l’instance délibérante des ARS, implique un transfert de pouvoir dans leur direction, afin qu’ils exercent un contrôle sur les décisions impactant leur vie quotidienne. La reconnaissance de l’expérience subjective des personnes considérées comme expertes de leur propre vie constitue le postulat de base de cette approche ; mais l’aptitude potentielle des usagers à analyser la situation et à exercer des changements constructifs dans leur environnement doit aussi être recherchée.

Le thème de la « santé durable » fait également écho à l’expression de « solidarité durable », employée à plusieurs reprises par Laurent Fabius (notamment en tant que « candidat à la candidature » à l’élection présidentielle de 2007) par opposition aux « dépenses éphémères et non financées », reposant, in fine, sur les générations futures.
Désormais, en effet, le concept de « solidarité » est ambivalent : il peut parfois être perçu comme le synonyme d’un gaspillage des ressources publiques à sens unique (des classes moyennes vers les plus démunis, qui sont accusés d’en « profiter », voire de frauder), et non comme un juste retour des choses (« de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins »).

Le concept de « solidarité durable » semble en phase avec l’accent mis ces dernières années sur le thème de la « responsabilité individuelle », notamment par le Président de la République. En ce sens, il pourrait réconcilier des courants de pensée opposés (privilégiant la « responsabilité » pour les uns, la « solidarité » pour les autres). L’accent serait mis sur une solidarité intergénérationnelle. Chacun serait prié d’adopter une attitude responsable (notamment pour préserver les conditions de vie des générations futures). Il faudrait donc mener une action résolue sur les déterminants de santé, y compris sur nos modes de vie et de consommation, afin de réduire, par exemple, la pollution de l’air et des sols, responsable, au moins partiellement, de nombreuses pathologies cardio-respiratoires. Ce concept rejoint donc celui de « santé durable ».

Le concept de « solidarité durable » se veut aussi une réponse aux pratiques et comportements individualistes et consuméristes que l’on commence à observer. « L’idée s’installe que le niveau de solidarité collective serait voué à baisser, et les générations récentes ont le sentiment croissant de participer au financement d’un État-providence dont elles ne bénéficient pas assez. Une telle croyance porte ses conditions d’autoréalisation, en délitant chez les plus jeunes le consentement aux prélèvements obligatoires et l’adhésion à un système fondé sur des principes d’assurance et de solidarité » (Cf 1) .

Quels acteurs pour « porter » ce concept dans le débat public ? La position de deux think tanks belges

À ce jour, il semble que l’étude la plus complète sur le thème de la « santé durable » soit l’œuvre du think tank belge « Pour la Solidarité », qui a publié, début 2011, un rapport intitulé Agir pour une santé durable. Priorités et perspectives en Europe. Ce rapport balaie toutes les dimensions du concept précédemment énoncées, en montrant comment les problématiques de santé, d’environnement et de bien-être social sont liées et propose des pistes d’action. Contrairement aux think tanks français, qui ne se sont pas vraiment approprié ce concept, les think tanks belges semblent en pointe sur le sujet. Ainsi, l’Itinera Institute utilise ce concept dans ses travaux, même s’il retient une acception plus limitée, axée principalement sur la pérennité financière du système de santé. Si les travaux des think thanks français sur la santé ont été relativement nombreux ces dernières années, ils ont surtout été orientés vers la recherche de solutions opérationnelles à des problèmes déjà identifiés (Cf 2) .

Un point commun dans l’analyse des deux think tanks belges est le rôle important qu’ils reconnaissent aux mutualités (qui occupent une place centrale en Belgique, couvrant à la fois l’assurance obligatoire et complémentaire) pour faire vivre ce concept de « santé durable ». Par certaines de leurs caractéristiques, les mutuelles françaises comme les mutualités belges semblent avoir vocation à s’inscrire dans une démarche de santé durable : sociétés de personnes, elles n’ont pas la contrainte de la rentabilité immédiate du capital et peuvent donc avoir une vision à long terme ; leur gouvernance demeure fondée sur le principe « un homme = une voix » ; elles conservent une proximité géographique et, parfois, professionnelle, avec leurs adhérents ; enfin, elles sont bien placées pour avoir une approche globale et non sectorielle des problèmes, étant donné le lien fort qui continue à unir leurs différents métiers (financeurs, offreurs de soins et de services, acteurs de prévention…).

Il n’est donc pas étonnant que le rapport du think tank « Pour la Solidarité » ait été préfacé par Etienne Caniard, qui préside désormais la Mutualité Française, fédération regroupant la quasi-totalité des mutuelles santé en France.

La Mutualité Française a fait part de son intention de placer la santé au cœur des élections de 2012. Dans une résolution « Plateforme 2012 », adoptée lors de sa dernière assemblée générale, elle annonce son souhait de « concourir au développement durable du système de santé », en contribuant « à sa soutenabilité financière et sa pérennité économique », en agissant « sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé » et en faisant « des propositions pour garantir le droit des personnes et des populations à la protection de leur santé dans leurs milieux de vie et de travail », condition « d’un mode de développement économique et social acceptable et durable ». On retrouve ici certaines des dimensions du concept de « santé durable » précédemment énoncées.

Certes, en France, les lobbies n’ont pas la faculté d’imposer leurs sujets dans une campagne électorale. Néanmoins, le rôle grandissant dévolu aux complémentaires – au sein desquelles les mutuelles sont majoritaires – dans notre système de santé et dans la prise en charge future de la perte d’autonomie et la nécessité d’une réforme de l’assurance maladie, dont le déficit est supérieur à celui de l’assurance vieillesse, devraient contribuer à faire du thème de la santé, quasiment absent en 2007, un enjeu important de la campagne électorale et permettre au concept de « santé durable » de s’imposer dans le débat. D’autant plus si un think tank français décide de s’en emparer.

Anton Camp

1/ France 2025 : Diagnostic stratégique ; rapport thématique « Vivre ensemble », La Documentation française, 2008.

2/ Réussir le DMP, note de l’Institut Montaigne, novembre 2010.

Dossier : Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) : Ajouter la performance à l’Assistance, Société civile (mensuel de la Fondation iFRAP), n°111, 28 mars 2011.

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